津贴+重疾

自 年 月 日至 年 月 日

医疗+重疾

自 年 月 日至 年 月 日

重疾(三年期)

自 年 月 日至 年 月 日

红城关爱

自 年 月 日至 年 月 日

意外

自 年 月 日至 年 月 日

女工

自 年 月 日至 年 月 日

住院时间

自 年 月 日至 年 月 日共 天

个人

申请

姓名

联系方式

个人证件号码

银行卡号及开户行名称

病情（险情）

描述

申请人：

2024 年 月 日

单位（或工会）意见：

单位（或工会）签章：

单位审核人签字：

年 月 日

办事处

意见

互助金

1.津贴+重疾互助金：

2.医疗+重疾互助金：

3.重大疾病互助金：

4.红城关爱互助金：

5.女工特病互助金：

6.意外伤害互助金：

合计（小写）：

合计（大写）：

审核人

审

复核人

领导意见